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La dysplasie de hanche consiste en une malformation congénitale de la hanche acquise dès la naissance. Elle peut être soit d’origine cotyloïdienne (par découverture de la tête fémorale) ou fémorale (par conflit fémoro-acétabulaire).
DYSPLASIES COTYLOIDIENNES
Les dysplasies cotyloïdiennes sont les plus connues et les plus fréquentes. La tête fémorale n’est pas assez couverte par le cotyle induisant une augmentation des contraintes sur la tête faiblement couverte. Le cartilage souffre de manière plus importante et se détériore plus rapidement conduisant à une arthrose précoce.
Radiographie du bassin montrant le défaut de couverture de la hanche gauche expliquant la symptomatologie et l’indication d’une butée pour recouvrir la tête fémorale.
Pour préserver de cet usure prématurée, il suffit d’augmenter la surface portante uniquement en cas de cartilage encore intact. Il existe deux possibilités:
- les ostéotomies du bassin (type CHIARI ou périacétabulaires) qui sont des interventions lourdes avec des séquelles à type de déformation du bassin (problèmes parfois lors de l’accouchement par voie basse) sont le plus souvent pratiquées pendant l’enfance.
- la butée de hanche permet par une greffe osseuse d’augmenter la surface de contact de la tête fémorale pour limiter les contraintes et l’évolution de l’arthrose. Elle ne peut être réalisée qu’en l’absence d’arthrose initiale et de lésion du bourrelet sinon on s’expose à un mauvais résultat.
Radiographie post-opératoire de la butée mise en place reconstituant la couverture de la tête fémorale.
On peut la réaliser de manière mini-invasive notamment sur la voie d’abord afin d’améliorer la récupération post-opératoire, diminuer la morbidité de la chirurgie et l’aspect cicatriciel. Une mise en décharge de 6 semaines avec béquillage est recommandée puis une réautonomisation progressive avec kinésithérapeute est réalisée.
Photographie des cicatrices post-opératoires de la prise de greffe iliaque (rouge) et de la voie d’abord pour la mise en place de la butée osseuse (bleu).
En cas de dysplasie plus importante, évoluée, on parle de luxation congénitale de hanche parfois responsable d’un raccourcissement, surtout d’une boiterie. Pathologie congénitale, un dépistage systématique à la naissance est réalisé avec un suivi régulier pour l’acquisition de la marche.
En cas de dépistage positif, différents traitements dans l’enfance sont mis en oeuvre en fonction de la sévérité de la luxation de hanche (harnais, mise en traction, ostéotomie de bassin,…).
En cas de non dépistage, après une pathologie évoluée sur un mode arthrosique, la seule solution reste l’arthroplastie totale de hanche. Longtemps la voie d’abord préconisée était la trochantérotomie, permettant une correction de la luxation satisfaisante avec une réautonomisation à la marche en plusieurs mois voire séquellaire.
Radiographie de bassin montrant une luxation congénitale de hanche droite modérée avec une évolution arthritique.
on peut voir la différence par rapport à une hanche normale gauche.
La pose d’une prothèse totale de hanche dans un contexte de luxation congénitale de forme mineure à modérée est possible par voie mini-invasive afin d’obtenir une réduction satisfaisante mais avec le bénéfice d’une réautomisation plus rapide et en limitant le risque de boiterie séquellaire.
Radiographie de face de prothèse totale de hanche avec réalisation d’une butée osseuse pour améliorer la couverture du cotyle dysplasique
Radiographie de profil de prothèse totale de hanche sur une luxation congénitale de hanche
DYSPLASIES FEMORALES
En principe, la tête fémorale (ronde) s’articule avec un cotyle concave et hémisphérique. la parfaite congruence entre les deux surface permet une meilleure longévité du cartilage et des amplitudes articulaires maximales. parfois il existe des troubles de la sphéricité qui induiront une usure accélérée de l’articulation. On peut imaginer qu’une « bosse » éventuelle sur la tête fémorale pourrait rentrer en contact dans les mouvements extrêmes avec l’articulation et générer des lésions cartilagineuses mais aussi du bourrelet.
Ces dysplasies de découverte récente ont été prénommées « conflit fémoro-acétabulaire de hanche ».
Radiographie de hanche montrant l’effet came osseux responsable du conflit par excroissance du col fémoral
Radiographie de profil de la hanche exposant la butée osseuse responsable du conflit fémoro-acétabulaire.
Le conflit fémoro-acétabulaire de hanche est une pathologie du mouvement qui se caractérise par la butée du col fémoral sur le poutour acétabulaire. Cette butée va entraîner des lésions articulaires labrales et / ou cartilagineuses à la périphérie de l’acétabulum.
Certains sports à grandes amplitudes sont des pourvoyeurs naturels de conflit avec d’authentiques lésions traumatiques. Dans certains cas, des anomalies morphologiques osseuses fémoro-acétabulaires qui réduisent les amplitudes articulaires favorisent la survenue du conflit. A terme, ces lésions aboutissent à une arthrose antéro-supérieure en cas d’effet came ou postéro-inférieure en cas d’effet tenaille.
Il s’agit souvent de patients jeunes avec une activité sportive à de grandes amplitudes. La douleur débute dans le cadre de la pratique sportive et peut persévérer à l’arrêt du sport pour devenir quotidienne. La douleur peut être confondue avec une cruralgie, une pubalgie ou une tendinopathie des adducteurs. Les patients sont gênés en position assise basse où la hanche est en hyperflexion comme en voiture.
Souvent, le jeune sportif se plaint au départ de douleurs dans le pli de l’aine, de craquements ou de blocages fugaces. au début la radio est parfaite et l’on parle de tendinite ou de pubalgie. Le repos n’y fait pas grand chose et les douleurs persistent. Il y’a quelquefois des périodes de rémission mais de manière irrémédiable la gène devient de plus en plus nette et commence à limiter la vie quotidienne. souvent la radio est toujours normale sans signe d’arthrose. La réalisation du scanner (toujours normal) ou de l’IRM (normale si mal faite) reviennent fréquemment normaux. A ce stade le patient désespère devant cette douleur grandissante avec des examens normaux. Les dégâts cartilagineux progressent et l’arthrose va finir par s’installer et se révéler visible sur les radios. Arrêt de sport, repos, protecteurs de cartilage, infiltrations vont être préconisés sans résultats. On commence à parler de prothèse totale de hanche mais le patient est trop jeune …
On a surtout appris qu’il ne faut pas trop attendre pour obtenir les meilleurs résultats c’est-à-dire en l’absence de lésions cartilagineuses !!!
A l’examen, il existe souvent une diminution de la rotation interne, hanche fléchie. La douleur est provoquée en adduction, flexion et rotation interne de hanche sur un patient en décubitus dorsal.
Le bilan radiologique (radiographies, arthro-IRM) permet de définir les éléments favorisants le conflit (rétroversion cotyle, augmentation du rayon de courbure de la tête fémorale) et leurs conséquences (lésion labrale, lésion cartilagineuse).
Coupe coronale d’arthro-scanner de hanche montrant en contraste une lésion du bourrelet antérieur.
Si les lésions cartilagineuses ne sont pas trop avancées, on peut envisager un traitement chirurgical conservateur le plus souvent sous arthroscopie. On peut ainsi supprimer une came fémorale ou corriger une rétroversion acétabulaire à l’aide d’une fraise miniaturisée, ôter ou suturer un labrum abîmé, traiter des anomalies cartilagineuses minimes….
Cette chirurgie à type d’arthroscopie de hanche permet à la plupart des patients de retrouver une hanche « normale » avec parfois le retour aux activités sportives. A ce jour, c’est la seule technique permettant de résoudre un problème qui n’avait pas de solutions auparavant !
En faisant disparaître le conflit, on peut espérer protéger l’articulation contre l’arthrose.
En cas de lésions cartilagineuses plus avancées, le recours à l’arthroplastie totale de hanche peut être envisagé.